如何申請
您符合資格嗎?
資格標準:
- 居住在聖塔克拉拉縣 (Santa Clara County) 境內
- 持有有效的糖尿病藥物、氣喘吸入器或腎上腺素自主注射器(EpiPen) 處方
- 上一年度內有自付上述處方藥的支出金額
- 必須是沒有聯邦或州健康照護計劃的處方藥保險或其他費用支援
- 家庭年總收入最高不能超過下列金額:
家庭規模* | 最高家庭年總收入 |
---|---|
1 | $97,890 |
2 | $132,860 |
3 | $167,830 |
4 | $202,800 |
5 | $237,770 |
6 | $272,740 |
7 | $307,710 |
8 | $342,680 |
*您家庭的人數,包括您自己、您的配偶或家庭伴侶以及二十一 (21) 歲以下 的受扶養子女,無論是否住在家裡。
如何開始?
- 一個有效的電子郵件地址
- 處方簽資料
- 藥物名稱
- 處方簽<112>或</112>藥房訊息
- 財務訊息
- 家庭年總收入估算
- 上一年度內的合格處方藥個人自付支出估值
- 健康保險資料
我需要提供哪些文件?
您將會使用不同的文件來完成 MedAssist 申請過程。 請檢視以下文件清單:
聖塔克拉拉縣居住證明 - 僅提供以下其中之 一項即可:
- 目前的租屋合同/租約
- 目前房貸對帳單
- 目前公用事業帳單(水、電、煤氣、垃圾)
- 無家可歸者(填妥完整患者聲明書)
- 車輛登記
- 有效駕照
- 與申請人同住者提出支持信函與居住證明
身分證明(需要附帶照片)- 提供以下其中之 一項即可:
- 有效駕照
- 有效護照
- 政府核發的有效身分證件
- 有效工作或學生證
- 出生證明以及附帶照片的有效身分證件
有效處方簽證明 - 為每個符合條件的處方藥提供以下其中之 一項:
- 處方簽紙本
- 藥房聯絡訊息
健康保險證明文件
- 藥房保險卡 – 這是您到藥房購買處方藥時使用的卡。
接下來的預期
收到您填妥完整的申請表後,MedAssist 會依據我們的計劃指南以及經費來決定您是否有資格領取補助款。請暸解,所有批准皆視是否有足夠經費可供撥款,並且是以及早申請及早領得的方式發放。
您可以從此處登入線上門戶或聯絡 MedAssist 辦公室來查看您的目前申請狀態。
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